住院病历调取委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

性别：（男/女）

年龄：（岁）

身份证号码：（18位）

联系方式：（电话号码）

住址：（详细地址）

受托人：（医院名称）

地址：（医院详细地址）

联系人：（科室名称及负责人姓名）

联系电话：（电话号码）

委托事由：

本人（姓名）因（疾病名称）于（入院日期）入住贵院治疗，现因（具体原因，如：病情评估、手术准备、专家会诊等）需要调取本人住院期间的病历资料。为确保医疗信息的准确性和完整性，本人特此委托贵院将本人住院病历资料调取如下：

一、调取内容：

1.住院病历摘要；

2.病历首页；

3.住院志；

4.诊断证明；

5.相关检查报告（如：X光片、CT、MRI等）；

6.相关检验报告；

7.住院治疗记录；

8.出院小结；

9.其他与本次病情相关的医疗资料。

二、调取方式：

1.请贵院将上述病历资料复印件邮寄至以下地址：

收件人：（姓名）

地址：（详细地址）

联系电话：（电话号码）

2.如需现场查阅，请告知本人或指定代理人前来贵院指定科室查阅。

三、注意事项：

1.请贵院在收到本委托书后，尽快办理相关手续，确保病历资料及时、准确、完整地调取。

2.本委托书自送达之日起生效，有效期为（年/月/日）。

3.本委托书一式两份，委托人执一份，受托人执一份，具有同等法律效力。

特此委托，敬请予以协助。

委托人签字（或盖章）：

日期：（年/月/日）

附