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儿科整形外科疾病病历模板

一、入院记录书写规范与基础信息采集

儿科整形外科作为涉及儿童体表畸形、创伤修复及美容重建的专业领域，其病历书写不仅需要遵循通用的医疗文书规范，更需体现儿科患者的生长发育特点及整形外科对形态与功能并重的诊疗要求。入院记录是患儿住院期间最核心的医疗文书，必须客观、真实、准确、及时、完整。

（一）一般项目

在患儿入院时，需详细核对并填写以下基础信息，确保医疗安全。儿科患者常存在由监护人代述病史的情况，因此需明确记录监护人身份及其与患儿的关系。

项目名称

填写要求与注意事项

临床意义

姓名

确认与身份证件一致，避免同名混淆

基础识别

性别

严格核对，涉及性别相关畸形诊断至关重要

某些疾病具有性别倾向

年龄

记录“岁”或“月”，新生儿记录“天”

决定麻醉剂量、手术方案及发育评估

民族

部分遗传性疾病具有种族高发性

流行病学参考

出生日期

精确到日，计算年龄依据

避免年龄计算错误

出生地

记录至省、市（县）

地方病参考

现住址

记录至具体门牌号，注明联系方式

随访及术后康复指导

监护人姓名及关系

明确法定监护人（父母/其他）

签署知情同意书的法律效力

入院时间

精确到分钟

医疗时效性判断

记录时间

精确到分钟，需在入院后24小时内完成

医疗行为合规性

病史陈述者

注明“患儿本人”或“患儿母亲（代述）”

判断病史可靠程度

（二）主诉

主诉是患儿就诊的主要原因，应简明扼要