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医院护理工作流程与应急预案

第1章护理常规工作流程

1.1入院评估与建档

入院首诊时，护士需在30分钟内完成“三查八对”核查，重点核对患者姓名、床号、病历号及过敏史，同时使用生命体征采集仪同步测量体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，记录数据并录入电子病历系统，确保数值准确无误。实施详细入院评估，包括主诉、既往史、过敏史、家族史及现病史，使用标准化评估表填写，重点筛查跌倒、坠床及压疮风险因素，对高危患者立即启动风险预警机制，并通知相关科室医师。

采集基础实验室检验数据，包括血常规、凝血功能、电解质及肝肾功能，依据患者病情轻重选择检验项目，采集标本时严格遵循无菌操作规范，并实时记录检验结果及标本类型。建立电子健康档案（EHR），输入患者基本信息、入院日期、诊断代码及初步治疗方案，同步既往影像资料及手术记录，确保档案信息完整、逻辑清晰，为后续治疗提供数据支撑。进行心理评估与人文关怀，通过观察患者的表情、言语及肢体语言判断其情绪状态，询问有无焦虑、恐惧等心理障碍，并运用共情技巧给予初步安抚，建立护患信任关系。

签署入院知情同意书，详细告知患者及家属病情、治疗方案、风险措施及注意事项，确认患者及家属理解无误并签字，同时记录签署时间，确保法律手续完备。

1.2医疗护理计划制定

依据入院评估结果及医嘱，使用SOAP格式（Subjective主观资料、Object