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护理病历范文

护理病历是护理人员在临床护理工作中，对患者进行全面评估、诊断、计划、实施和评价的系统记录，是医疗文书的重要组成部分，也是衡量护理质量、进行教学科研、法律举证的重要依据。一份规范、完整、详实的护理病历，体现了护理工作的专业性与严谨性。以下将通过一个模拟案例，展示护理病历的主要构成与书写要点。

一、患者基本信息

姓名：张XX性别：女年龄：XX岁

民族：汉婚姻状况：已婚职业：退休

出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号

入院日期：XXXX年X月X日入院时间：XX:XX

记录日期：XXXX年X月X日记录时间：XX:XX

病史陈述者：患者本人（可靠）

主要诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期

次要诊断：高血压病2级（很高危组）

二、入院护理评估单（首次护理记录）

（一）主诉与现病史

患者因“咳嗽、咳痰伴喘息XX天，加重X天”入院。患者XX天前受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，量中等，伴活动后喘息，自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解。X天前上述症状加重，喘息明显，夜间不能平卧，无发热、胸痛、咯血。为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便基本正常，体重近期无明显变化。

（二）既往史

平素体健，有“高血压病”病史X年，最高血压XXX/XXmmHg