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骨科医疗安全自查报告及整改措施

为全面提升骨科医疗质量，保障患者就医安全，强化科室内部管理，防范医疗风险，根据医院医疗质量管理委员会的统一部署，结合骨科专业特点及临床工作实际，科室成立了以科主任为组长、护士长为副组长、各医疗质控小组骨干为成员的医疗安全自查专项工作小组。本次自查工作坚持“以患者为中心，以问题为导向”的原则，通过查阅病历、现场核查、访谈医护人员、追踪随访患者等方式，对科室运行中的核心制度执行、手术安全管理、院感防控、护理质量、药品器械管理等重点环节进行了全方位、深层次的排查。现将自查情况及整改措施详细汇报如下：

一、医疗核心制度落实情况自查

医疗核心制度是保障医疗安全的基石，本次自查重点对首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度等执行情况进行了深入梳理。

1.三级查房与病历书写质量

在抽查的50份运行病历及30份归档病历中，绝大多数病历能够体现三级医师查房制度，主治医师及副主任以上医师查房记录及时，分析病情有深度，能够针对骨科围手术期并发症预防提出明确意见。但也发现部分低年资住院医师在书写病历时，对骨科专科查体描述不够规范，例如对脊柱损伤患者的神经功能评分（ASIA评分）记录不连续，或者在关节置换术后病历中缺乏对患肢肿胀程度及末梢血运的动态观察记录。此外，个别急会诊病历中，会诊医师到达科室的时间记录与实际执行存在微小的时间差，虽未造成不良后果，但反映