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2025年临床医学研究与实验操作手册

第1章临床数据采集与标准化流程

1.1电子病历系统（EMR）数据录入规范

在EMR系统中，所有临床操作必须遵循“先录入、后修改”的原则，严禁倒叙录入关键病史，确保时间轴逻辑正确。例如，患者入院时间为2025年10月1日，医生在10月2日查房时记录的主诉“发热伴咳嗽”，此时系统自动标记该主诉为“入院后首次发生”，若医生误将其标记为“入院前”，则需立即触发二次审核流程。电子医嘱书写必须与纸质医嘱完全一致，包括药品名称、剂量、频次、时间窗及特殊警示符号（如西药过敏、高浓度制剂），任何修改都需保留原医嘱记录并填写修改说明。例