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本合同由以下双方于______年______月______日在中国______省/市/自治区签订：

授权方（以下简称“甲方”）：

法定名称：________________________

注册地址：________________________

联系人：________________________

联系电话：________________________

电子邮箱：________________________

被授权方（以下简称“乙方”）：

法定名称：________________________

注册地址：______________________