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慢病医防融合分级诊疗指南（2025版）

随着我国人口老龄化进程的加速以及疾病谱的转变，以高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等为代表的慢性非传染性疾病已成为威胁国民健康的主要因素，其高患病率、高致残率和高医疗消耗给医疗卫生服务体系带来了巨大挑战。传统的“重治疗、轻预防”以及碎片化的医疗服务模式已难以满足当前慢病管理的实际需求。为深入贯彻落实“健康中国2030”战略，推动医疗卫生服务体系从以治病为中心向以健康为中心转变，构建分级诊疗格局，实现慢病全周期健康管理，特制定本指南。本指南旨在通过明确各级医疗机构在慢病管理中的职能定位，建立医防融合机制，规范诊疗流程，为患者提供连续性、协同性、同质化的医疗服务。

第一章总则与基本原则

1.1指南目标

本指南的核心目标是建立基于区域协同的慢病医防融合分级诊疗体系。通过整合临床医疗与公共卫生资源，打破机构壁垒，实现慢病患者的早期发现、规范诊疗、有效干预和长期随访管理。具体包括：提升基层医疗机构慢病筛查和规范管理能力；强化二级及以上医院对疑难重症的诊疗支撑作用；完善双向转诊机制，降低慢病急性发作率和致残率，提高患者生活质量及生存率。

1.2基本原则

（1）健康为主，预防先行：将健康管理关口前移，强化一级预防，推进二级和三级预防，注重生活方式干预与危险因素控制。

（2）与防融合，协同服务：打破临床医学与公共卫生学的学科界限，推动“医生+公卫