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医院病历管理规范与操作手册（执行版）

第1章总则与职责

1.1规范制定与适用范围

本规范依据《中华人民共和国医师法》、《医疗机构病历管理规定》及国家卫健委发布的最新行业标准编制，旨在统一全院病历书写格式、规范医疗文书流转流程，确保病历资料真实、准确、完整、及时。适用范围覆盖全院所有临床、医技科室的病历书写工作，包括门诊病历、住院病历（含入院记录、病史、诊断、手术麻醉、出院记录等）、护理记录、护理文书及电子病历系统操作规范。

所有临床医务人员必须严格执行本规范，严禁代写、补写病历，严禁对病历进行任何形式的涂改、伪造或销毁，违者将受到严肃的行政处分及法律责任追究。本规范针对全院通用病历模板进行了标准化设计，特别针对急诊、儿科、产科等疑难复杂科室制定了差异化书写指引，确保各类场景下的病历书写具备针对性与规范性。本规范明确了病历书写的时间节点要求，规定入院记录需在患者入院后24小时内完成，手术记录需在手术开始前24小时内完成，出院记录需在患者出院后24小时内完成，严禁超期未补。

本规范强调病历书写必须使用正规医疗文书专用纸或符合电子病历系统要求的专用界面，字体、字号、行距、页码等格式要素必须符合国家标准GB/T11821-2008《病历书写基本规范》。

1.2组织架构与职责分工

成立由院领导任组长、医务科、护理部、信息科及临床科室负责人为成员的病历管理专项领导小组