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病历书写与医疗文书规范手册（执行版）

第1章病历书写的基本规范

1.1病历书写的基本要求

1.2病历书写的基本格式

1.3病历书写的基本内容

1.4病历书写的基本原则

1.5病历书写的基本方法

第2章病历书写的具体要求

2.1门诊病历书写要求

2.2住院病历书写要求

2.3电子病历书写要求

2.4疾病分类与诊断规范

2.5病程记录书写规范

第3章医疗文书的规范要求

3.1医嘱书写规范

3.2检查报告书写规范

3.3会诊记录书写规范

3.4医学影像资料书写规范

3.5医疗文书的归档与保存

第4章医疗文书的审核与修订

4.1医疗文书的审核流程

4.2医疗文书的修订规范

4.3医疗文书的签发与审核责任

4.4医疗文书的版本管理

4.5医疗文书的保密与安全

第5章医疗文书的使用与管理

5.1医疗文书的使用范围

5.2医疗文书的借阅与归还

5.3医疗文书的借阅登记制度

5.4医疗文书的使用规范

5.5医疗文书的销毁与报废

第6章医疗文书的培训与考核

6.1医疗文书培训内容

6.2医疗文书培训方式

6.3医疗文书考核标准

6.4医疗文书考核结果应用

6.5医疗文书培训机制建设

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