住院病历痛风本首次病程记录.docxVIP

首次病程记录

患者基本情况：患者张某某，男性，中年，因“多关节反复红肿热痛X年，再发加重X天”于今日入院。患者缘于X年前无明显诱因下出现第一跖趾关节红肿热痛，呈剧烈刀割样，夜间尤甚，活动受限，无发热，当地医院诊断为“痛风”，予药物治疗（具体不详）后症状缓解。此后上述症状反复发作，累及过踝、膝等关节，发作频率逐渐增加，每年发作数次，间歇期无明显不适。X天前患者饮啤酒及进食海鲜后再次出现双足第一跖趾关节、双踝关节红肿热痛，疼痛剧烈，自行服用“布洛芬”后症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院，门诊以“痛风性关节炎（急性发作期）”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便基本正常，近期体重无明显变化。

既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史按国家规定进行。有“高尿酸血症”史X年，未规律监测及治疗。否认药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史。有吸烟史X年，每日X支，未戒。偶有饮酒史，喜好啤酒及白酒。平素喜食动物内脏、海鲜等。

家族史：父亲有“痛风”病史。母亲体健。否认家族性遗传病史。

体格检查：

T:37.2℃，P:88次/分，R:20次/分，BP:135/85mmHg。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，神志清楚，精神欠佳，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出