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麻醉科规培医生疑难病例讨论记录

时间：[具体日期，如：某年某月某日]下午[具体时间，如：两时]

地点：麻醉科示教室

主持人：张主任（主任医师）

汇报医师：小李（规培第二年医师）

记录医师：小王（规培第一年医师）

参加人员：科室各级医师、规培医师、进修医师若干

一、病例汇报

患者基本情况：

患者，[性别]，[具体年龄]岁，体重[具体数值]kg，身高[具体数值]cm。因“[主要症状]”入院，诊断为“[主要诊断]”，拟在[麻醉方式，如：全身麻醉]下行“[具体手术名称]”。

病史特点：

1.现病史：患者[时间，如：数月前]无明显诱因出现[主要症状]，呈[性质]，[加重或缓解因素]。外院行[检查]提示“[结果]”，为求进一步诊治收入我院。近期精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重[变化情况]。

2.既往史：高血压病史[年限]年，最高血压[具体数值]mmHg，长期口服[药物名称]控制，血压控制尚可。糖尿病史[年限]年，口服[药物名称]，血糖控制不详。[其他重要既往史，如：冠心病、脑梗塞、哮喘、手术史、过敏史等]。否认肝炎、结核等传染病史。

3.个人史、婚育史、家族史：无特殊。

体格检查：

T[体温]℃，P[脉搏]次/分，R[呼吸]次/分，BP[血压]mmHg。神志清楚，精神可。口唇无紫绀，颈软，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率[脉搏]次/分，律齐，各瓣膜听