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植发知情同意书

本人（患者姓名：________，性别：________，出生日期：________年____月____日，身份证号码：________________，联系电话：________________，现住址：________________），因________________（简述脱发原因，如雄激素性脱发、瘢痕性脱发、外伤性脱发等）导致头部毛发稀疏或缺失，自愿接受由________________（医疗机构名称，以下简称“医方”）的________________（医师姓名及执业资质，以下简称“医师”）施行的毛发移植手术（以下简称“本手术”）。为保障自身权益，充分了解手术相关事