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医疗保险业务与政策手册（执行版）

第1章总则与基本原则

1.1手册适用范围与定义

本手册适用于全国范围内所有参与城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险以及国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录（即“三目录”）管理的医疗机构、参保单位及医疗服务提供者。手册定义中明确，“执行版”指经国家医疗保障局（医保局）正式印发并备案的版本，区别于“征求意见稿”或“内部讨论稿”，具有法律效力和强制执行力。

适用范围涵盖药品、诊疗项目、医疗服务设施及医疗服务费用等核心医保业务的全生命周期管理，包括定点医疗机构的准入审核、日常结算审核及事后评价。手册定义中的“参保单位”特指依法登记注册，具有缴纳基本医疗保险费的资格，且在医保局备案名单内的用人单位和个体工商户。适用范围还包括异地就医备案管理、医保基金异地结算、医保经办服务外包等涉及医保资金流转与监管的特定业务场景。

手册定义中特别指出，对于新入职的医保经办人员或业务操作人员，若其职责涉及医保政策执行，必须严格参照本手册中的定义条款进行执业。

1.2政策制定背景与目标

政策制定背景源于国家深化医药卫生体制改革、推动医保基金“可持续运营”的宏观战略需求，旨在解决基金穿底风险并优化资源配置。制定目标一是确保医保基金安全，通过严格审核遏制不合理用药和过度诊疗，保障基金支付的可持续性。

制定目标二是提升服务效率，通过标准化手册降低基