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内科医疗病历质量控制计划

一、计划目的与意义

病历作为医疗活动的原始记录，是反映医疗质量、医疗安全和医院管理水平的核心载体，亦是处理医疗纠纷、进行医疗评价的重要法律依据。为进一步规范我院内科系统医疗文书的书写行为，提升病历内涵质量，保障医疗安全，促进医疗质量的持续改进，特制定本内科医疗病历质量控制计划。本计划旨在通过系统化、常态化的质量控制与管理，确保病历记录的真实性、及时性、完整性、规范性和逻辑性，从而更好地服务于患者，提升整体医疗服务水平。

二、组织领导与职责分工

（一）组织领导

成立由科主任任组长，副主任、护士长任副组长，各医疗小组组长及资深主治医师为核心成员的内科病历质量控制小组（以下简称“质控小组”）。质控小组在医院医务科及质量管理部门的指导下开展工作。

（二）职责分工

1.质控小组职责：负责制定和修订本科室内病历质量控制标准及实施细则；组织开展病历质量检查、评比与反馈；定期分析病历质量问题，提出整改措施并督促落实；组织相关业务培训与学习。

2.科主任/副主任职责：全面负责本科室病历质量控制工作的组织、协调与领导，对重大质量问题进行决策。

3.质控小组核心成员职责：协助组长开展日常质控工作，参与病历抽查、点评，收集质控数据，汇总分析问题。

4.经治医师职责：对所管患者的病历书写质量负直接责任，确保病历记录及时、完整、准确、规范。

5.上级医师职责：对下