病历书写技巧.pptVIP

5：方案的制定：这个临床医生最容易忽视的方案是整个病历的灵魂。这个病历的治疗方案咋制定？常规：卧床饮食（低盐脂等）一级留陪吸氧等等一般治疗：高血压的药物全用上？改善心功的也全用？抗感染的两联三联理疗中药也上？（展开）特殊治疗医嘱.病历书写技巧

主讲：病历书写中常见的法律法规问题一：时间（诉讼中常见的争议点）1告知时间准确的时间2入院时间的统一尤其是急诊病人3病程记录的时间尤其是抢救会诊时间二：辅助检查报告1入院记录中辅助检查的记载2其他医疗机构检查报告（遗失和互认的问题）3心电图一项极其重要的检查（监护不等于心电图）4日常对各类检查报告有良好的整理记录急诊报告的记录日常的整理三：病程记录

——原告容易关注的几处记载1查房记录：查房内容是否执行2会诊记录：会诊内容是否执行3出院记录：带药随访4术后记录中容易忽略的问题只记载专科情况。四：签字

--一直在强调一直犯错的问题1签字人和授权人不一致2他人代签3无民事行为能力人的授权问题：法定临时监护人4患者死亡后的告知签字：直系亲属如父母兄妹妻儿。五：神志年龄诊断描述准确年龄与身份证诊断如HIV等要认清执业范围挂号和入院是建立