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病历书写与医疗记录规范手册（执行版）

第1章病历书写基本原则与法律意义

1.1病历写作的核心要素与结构

病历书写的核心要素是客观、真实、准确、完整、及时，其结构必须严格遵循“三性”原则，即真实性（事实与法律事实一致）、准确性（数据与逻辑无误）、完整性（无遗漏、无矛盾）。病历结构通常包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊疗计划、诊断、出院小结及归档清单，各部分需按时间顺序逻辑串联，形成完整的证据链。

书写时需注意主诉简明扼要（通常≤20字），现病史需按时间顺序详细描述症状演变，既往史要区分“既往手术史”与“既往病史”的界限，体格检查要如实记录阳性体征。辅助检查结果必须与临床诊断相符，若发现异常需注明“待排”或“复查”，诊断部分应基于所有检查数据综合判断，避免“诊断不明”或“诊断依据不足”。诊疗计划需体现“查、问、听、触、视、问”六字诀，明确检查项目、用药剂量、频次及疗程，需注明“遵医嘱”或“患者拒绝”等关键信息以证明合规性。

归档清单需包含本病历所有组成部分的编号、页数、份数及归档日期，确保电子病历与纸质病历一一对应，便于后续追溯与审计。

1.2医疗文书的法律效力界定

医疗文书具有法律约束力，是医疗机构证明诊疗行为合法性、合理性的直接证据，任何医务人员均负有如实书写的法定义务。书写医疗文书前须核对患者身份、诊疗权限及知情同意书，若患者拒绝签字