病人非计划性拔管讨论记录内容.docxVIP

病人非计划性拔管讨论记录内容

一、会议基本信息

会议项目

具体内容

会议时间

2023年10月27日14:30-17:45

会议地点

第一住院楼五楼第一会议室

主持人

护理部主任（张某某）

记录人

护理部干事（李某某）

参会人员

各科室护士长、ICU重症监护室护理骨干、急诊科护士长、外科系总护士长、麻醉科医师代表、护理部质控组成员

缺席人员

无

会议主题

2023年第三季度病人非计划性拔管（UEX）事件根因分析与改进策略讨论

二、会议背景与事件总体回顾

本次会议旨在对2023年第三季度全院发生的非计划性拔管事件进行深度复盘。根据护理不良事件上报系统统计，本季度共上报非计划性拔管事件12例，较去年同期上升了9.1%。这一数据上升趋势引起了护理部及医院质量安全管理委员会的高度警觉。非计划性拔管不仅增加了患者的痛苦、延长了住院时间、增加了医疗费用，严重时甚至可能导致气道损伤、大出血、窒息等危及生命的并发症，是临床护理工作中必须重点防范的风险点。

在会议的开场环节，主持人强调了本次讨论的核心原则：不针对个人进行惩罚，而是聚焦于系统流程、管理制度、人员培训及环境设备等维度的漏洞。通过运用根本原因分析法（RCA），挖掘事件背后的深层原因，从而制定切实可行的整改措施，确保护理质量安全。会议首先由质控小组对本季度发生的12例UEX事件进行了总体特征的梳理与汇报，涉及管路类型包括气管插管、