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2026年血透患者管路护理合规管理自查报告

为严格落实《血液净化标准操作规程（2021版）》《医疗机构血液透析室管理规范》及国家医保局《透析类医疗服务价格项目合规指引》要求，全面排查血液透析患者管路护理全流程风险隐患，保障透析医疗质量与患者安全，我院血液净化中心于2026年12月15日-22日开展全覆盖式管路护理合规管理自查，现将自查情况报告如下：

一、自查基本概况

本次自查覆盖中心在透患者427名，其中维持性血液透析患者409名、急诊临时透析患者18名；涉及管路类型包括长期中心静脉导管87根、临时中心静脉导管21根、自体动静脉内瘘301例、人造血管内瘘18例。自查组由护理部主任、血透室护士长、感控科专员、肾内科医师、医保专员各1名及3名高年资血透专科护士组成，对照《血透管路护理合规核查清单》共核查管路护理操作1708次（含上机操作427次、透析中巡查427次、下机操作427次、导管日常维护427次），查阅护理记录427份、感控监测数据12套、培训考核档案36份、耗材采购及使用台账24份，覆盖管路评估、操作执行、感染防控、耗材管理、不良事件处置、制度落实全流程。

二、合规管理落实情况

（一）制度体系与人员资质合规性

中心已建立《血液透析管路护理操作规范》《中心静脉导管维护SOP》《血管通路评估与分级管理制度》《管路不良事件应急处置预案》4项核心制度，2026年新增《人造血管内瘘穿刺