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妇产科病历书写范例

第一章入院记录

1.1基本信息

项目

内容

姓名

李**

性别

女

年龄

32岁3月

民族

汉族

婚姻

已婚

职业

软件测试工程师

出生地

江苏省苏州市

入院时间

2024-03-1809:15

记录时间

2024-03-1810:02

病史陈述者

患者本人（可靠）

入院途径

门诊

1.2主诉

停经39+5周，下腹紧缩感6小时，阴道流液1小时。

1.3现病史

患者末次月经2023-06-12，预产期2024-03-19。孕期定期于我院产检，NT、无创DNA、系统超声及OGTT均未见异常。3-18晨03:20出现无明显诱因下腹紧缩感，初始间隔15-20min，持续20-30s，无阴道流血；08:10起紧缩感逐渐频繁（间隔5-6min，持续40s），伴腰酸，无放射痛；09:05突感阴道大量流液，色清无味，量约80ml，无血性，遂急诊入院。孕期无头痛、眼花、心悸，无皮肤瘙痒及黄疸，无下肢水肿加重，食欲睡眠可，二便正常。

1.4既往史

平素体健。2016年因“右侧卵巢囊肿”行腹腔镜囊肿剥除术（病理：浆液性囊腺瘤），术后恢复好。否认高血压、糖尿病、心脏病、甲状腺疾病及结核、肝炎史；无外伤输血史；否认药物及食物过敏。

1.5月经婚育史

13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，G2P0，2018年早孕人工流产1次，术后无感染及