2025年医疗保险业务与理赔管理手册.docx

2025年医疗保险业务与理赔管理手册

第1章医疗保险业务全流程管理

1.1参保登记与资格核验

参保人需通过“医保电子凭证”小程序或当地医保APP完成实名认证，唯一的参保凭证，系统自动校验身份证号、姓名及家庭关系，确保“一人一码”，杜绝重号重名。医疗机构在开具处方或住院入院时，必须实时调取参保人电子凭证，系统自动比对“医保身份码”与“就诊人身份证”，若身份不一致将直接拦截处方并提示人工复核，实现“未实名不接诊”。

对于异地就医人员，系统需自动抓取参保地信息，通过“跨省异地就医备案”模块确认备案状态，未备案者系统自动限制直接结算功能，强制引导至“先拿卡走”的垫付流程。针对灵活就