2023年-北京地铁昌平线“12·14”列车追尾事故调查报告.docxVIP

北京地铁昌平线“12·14”列车追尾事故调查报告

北京市政府事故调查组2024年2月

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目录

一、基本情况 2

（一）运营单位情况 2

（二）线路情况 2

（三）车辆情况 3

（四）供电、信号情况 3

（??）行车组织情况 5

（六）司机、行车调度员情况 6

（七）预警及应对情况 7

二、事故经过及应急处置情况 8

（一）事故发生经过 8

（二）事故应急处置情况 10

三、事故直接原因 14

（一）直接原因 14

（二）原因分析 14

（三）其他可能因素排除 16

四、有关责任单位存在的主要问题 17

（一）运营单位 17

（二）行业监管部门 19

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 20

（一）建议追责问责的人员 20

（二）建议给予行政处罚的人员和单位 21

（三）其他处理建议 22

六、事故主要教训 22

（一）安全发展理念树得不够牢 22

（二）运营单位主体责任落实不到位 23

（三）行业监管质效不够高 23

（四）应急处置准备不足 24

七、事故整改和防范措施建议 25

（一）强化底线思维，树牢安全发展理念 25

（二）完善技防手段，提升本质安全水平 25

（三）规范运营管理，提升风险防范能力 26

（四）深化协同