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医疗咨询与健康管理手册（执行版）

第1章

1.1患者基本信息采集与病史询问

在正式问诊开始前，医护人员需首先核实患者的“三要素”：有效身份证件（如身份证、医保卡）、清晰可辨的姓名（避免使用昵称或代号）及准确的就诊日期。若患者为无民事行为能力人，必须同步采集监护人联系方式并签署《授权委托书》，确保医疗行为的法律效力。询问病史时，应遵循“现病史”优先原则，即先详细记录患者主诉的症状发生时间、持续时间、性质（如刺痛、灼烧感）、缓解或加重因素，以及最关键的伴随症状（如发热、出汗、恶心等），这些信息是判断疾病阶段的核心依据。

针对既往史，需系统性地询问高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史的确诊时