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老年健康关爱服务方案

一、服务对象精准识别与分层建档

本方案服务覆盖辖区所有60周岁以上户籍老年人、居住满6个月以上的流动老年人，依托网格员上门摸排、卫健部门老龄数据对接、民政部门低保特困数据共享三种渠道开展全覆盖摸排，确保人员底数清、健康状况明、服务需求准。摸排内容涵盖基本信息、健康状况、自理能力、服务需求、紧急联系人5大类28小项，采用国际通用的日常生活活动能力量表（ADL巴氏指数）开展自理能力评估，按照评估结果将服务对象分为三类：A类为重点保障类，包含ADL评分≤60分的失能失智老年人、80周岁以上独居老年人、失独老年人、低保/特困老年群体；B类为重点关注类，包含60-79周岁独居老年人、患2种及以上慢性疾病的半失能老年人；C类为普惠服务类，包含60周岁以上健康自理老年人。所有老年群体健康档案建档率要求达到100%，档案实行动态更新机制，每季度开展1次信息复核，老年人健康状况、居住地址、服务需求发生变化时24小时内完成档案更新，确保档案信息准确率不低于98%。

二、分层分类健康服务供给

针对不同类别老年群体的需求差异，制定差异化服务清单，实现精准供给、应享尽享。

（一）A类重点保障类老年群体专属服务

1.上门医疗护理服务：与辖区社区卫生服务中心签订专属服务协议，为A类老年人配备专属家庭医生团队，重度失能、重度失智老年人每月上门巡诊4次，半失能、高龄独居、失独老年人每月上门巡诊