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临床医学诊断与治疗指南

第1章临床基础与诊断原则

1.1临床思维构建与病史采集规范

病史采集遵循“现病史优先、既往史次之”的原则，首先需明确患者主诉的症状性质、出现时间、持续时间及加重缓解因素。例如：患者主诉“咳嗽伴发热3天”，应重点追问发热是低热还是高热，咳嗽是否有痰、痰的颜色及量，是否伴有胸痛或咯血，以及夜间咳嗽是否加剧。问诊需涵盖现病史的起病方式、主要症状演变、诱发或加重因素、伴随症状、诊疗经过及预后情况。例如：询问“突发剧烈腹痛”患者，需记录腹痛是突然发生、阵发性还是持续性，是否放射至背部，有无黑便或呕血史，以及是否已接受过抗生素治疗。

既往史部分应系统梳理有无传染病史、慢性病史、手术外伤史及药物过敏史，这是判断潜在病因的关键线索。例如：询问“高血压病史”患者，需明确血压控制情况、是否规律服药、是否合并糖尿病或肾病，以及近期是否有感冒等诱因。个人史中需详细记录生活习惯、职业暴露及社会环境因素，这对职业病和感染性疾病诊断至关重要。例如：询问“户外作业史”患者，需记录是否从事粉尘、化学物或动物接触工作，以及是否居住在空气流通不良的环境中。家族史不仅限于遗传病，还包括传染病聚集性发病和药物滥用史，有助于排除传染源或药物不良反应。例如：询问“高血压家族史”患者，需记录直系亲属中是否有人有高血压、糖尿病或冠心病，以及是否有家族性出血性疾病史。

既往诊疗经过的回