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抽动症儿童心理支持服务满意度调查问卷.docx

抽动症儿童心理支持服务满意度调查问卷.docx

    抽动症儿童心理支持服务满意度调查问卷

    一、基本信息（请根据实际情况选择或填写）

    1.儿童基本情况

    （1）儿童年龄：□6岁及以下□7-10岁□11-14岁□15岁及以上

    （2）抽动症状首次出现年龄：□3岁及以下□4-6岁□7-9岁□10岁及以上

    （3）当前主要抽动类型（可多选）：

    □运动性抽动（如眨眼、耸肩、点头等）

    □发声性抽动（如清嗓、咳嗽、秽语等）

    □混合型抽动（同时存在运动性与发声性抽动）

    （4）病程（从首次出现症状至今）：□6个月以内□6个月-1年□1-3年□3年以上

    2.家庭基本情况

    （1）主要照顾者与儿童关系：□父母

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