胆囊切除术手术同意书.docx

胆囊切除术手术同意书

一、患者及病情基础信息

姓名：____性别：____年龄：____体重：____kgBMI：____住院号：____床位号：____联系电话：____地址：____

术前诊断：

1.□胆囊结石伴慢性胆囊炎结石最大直径：____cm结石数量：□单发□多发□充满型胆囊结石

2.□胆囊结石伴急性胆囊炎发作时长：____小时炎症分级（东京指南2018版）：□轻度（Ⅰ级）□中度（Ⅱ级）□重度（Ⅲ级）

3.□胆囊息肉样病变息肉最大直径：____cm息肉数量：□单发□多发TI-RADS分级：____病理分型提示：□腺瘤性息肉□胆固醇性息肉□