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主动脉夹层护理诊断及护理措施

第一章主动脉夹层疾病概述与护理定位

主动脉夹层（AorticDissection，AD）是指血液经内膜撕裂口进入主动脉壁中层，形成真假腔并沿纵轴扩展的危急重症。其48小时内病死率每小时递增1%～2%，护理团队需在“黄金90分钟”内完成风险分级、血流动力学稳态维持及器官灌注监测，为外科或腔内修复赢得时间。护理核心目标：降低壁间剪切力、防止夹层扩展、识别破裂前征象、保障终末器官灌注。

第二章护理评估与信息整合

2.1首诊10分钟快速评估表

评估维度

关键指标

正常参考

夹层危险阈值

获取方式

护理提示

疼痛

疼痛部位、性质、突发程度

VAS0～3分

VAS≥7分且呈“撕裂样”

主诉+疼痛温度计

立即静卧、避免搬动

血压

双侧上肢收缩压差

10mmHg

≥20mmHg

同步袖带法

记录高侧数值，禁用动脉穿刺测压

心率

窦性心律

60～100次/分

≥110次/分

ECG监护

警惕心包填塞早期心动过速

氧合

SpO?

≥95%

90%

指脉氧

优先高流量湿化氧疗

尿量

每小时尿量

≥0.5mL/kg

0.3mL/kg

留置导尿

提示肾灌注下降，需加速补液评估

神经系统

瞳孔、肢体肌力

双侧对称

新发单侧肌力≤3级

简要卒中量表

提示弓部分支受累，立即通知医师

2.2影像护理配合清单

检查项目

护理前置动作

对比剂风险防控

转运要点

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