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司法救助申请书

申请人：

姓名：________性别：________出生年月：________

身份证号码：________________

联系电话：________________

住址：________________________________________

申请人在原案件中的身份：

□申请执行人□刑事案件被害人/近亲属□涉诉信访人□其他：________

原案件基本情况：

案由：________________

案号：（______）号

作出生效法律文书的法院：______人民法院

生效法律文书名称及主要内容：______。

执行案件基本情况（如适用）：

执行案号：（________）________执________号

执行法院：________________人民法院

执行立案日期：______年______月______日

执行现状：□终结本次执行程序□终结执行□执行中但被执行人无财产可供执行

请求事项

请求贵院依法给予申请人国家司法救助金________元。

事实与理由

（一）案件基本情况：

申请人因________________（简述案件事实），_______人民法院于______年______月______日作出（________）号（生效法律文书）。该法律文书确定：（简述判决主文内容，包括赔偿/给付金额）。

上述法律文书