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危大工程隔离防护表

项目名称：

工程编号：

危大工程类别：□深基坑□高支模□起重吊装及安装拆卸□脚手架□拆除爆破□暗挖□其他：

施工单位：

监理单位：

防护区段编号：

填表日期：年月

一、危大工程基础信息核验表

序号

核验项

具体内容

核验要求

核验状态

核验人签字

备注

1

危大工程专项方案

方案编制、审批、论证流程

编制人具备相应专业技术资格，施工单位技术负责人审批签字加盖单位公章，超过一定规模的危大工程经5名及以上符合相关专业要求的专家论证通过，论证意见明确“通过”且修改内容已闭环确认

□合格□不合格

附方案及论证意见复印件

2

技术交底记录

分级交底覆盖范围

项目技术负责人对施工管理人员交底、施工管理人员对作业班组交底、班组长对作业人员交底，交底内容包含隔离防护要求、危险区域范围、应急处置措施，所有交底签字齐全，交底人与被交底人一一对应

□合格□不合格

附交底签到表及交底内容记录

3

作业人员资质

特种作业人员资格

架子工、起重司机、信号司索工、爆破工、焊工等特种作业人员持有效期内特种作业操作证，人证一致，进场安全教育培训考核合格，成绩≥80分

□合格□不合格

附资质复印件及考核记录

4

防护材料质保资料

钢管、扣件、安全网、警示标识等材料

钢管符合GB/T13793要求，壁厚≥3.6mm，偏差≤±0.3mm；扣件符合GB15831要求，抽样检测抗滑承