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科室质量与安全管理年终总结

一、年度质量与安全总体画像

2023年，科室在院党委与质量管理部的双重领导下，以“零伤害、零缺陷、零投诉”为终极目标，围绕“结构—过程—结果”三维质量模型，构建“数据驱动—风险预控—持续改进”闭环。全年门急诊量18.42万人次，同比增长11.3%；住院1.96万人次，CMI值1.38，同比提升0.07；平均住院日5.9天，同比缩短0.4天；手术7348例，其中四级手术占比38.6%，同比提升4.2个百分点；药占比27.1%，抗菌药物使用强度DDD38.2，均优于国家基线。全年负性事件上报132例，同比下降18.5%，其中Ⅲ级及以上事件5例，同比下降54.5%；患者满意度96.7%，职工满意度94.2%，双双刷新历史高值。

二、组织与制度：让责任像毛细血管一样渗透

2.1质量与安全管理委员会再升级

年初完成委员会重组，由科主任担任主任委员，护理、医技、后勤、信息、患者代表共19名委员组成，下设6个亚专委会：手术安全、用药安全、院感控制、病历质控、设备管理、患者体验。每季度召开一次联席会议，实行“一会一主题”，全年共输出决议27项，全部纳入科室KPI。

2.2制度“废改立”清单

制度名称

原状态

修订要点

生效日期

责任岗位

围手术期安全核查细则

试行

新增“术前24h风险评估