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2025年医院病历管理规范与临床路径应用

第1章总则与基础要求

1.1适用范围与基本原则

本规范适用于2025年全系统新建、改建及扩建的所有医疗机构，涵盖综合医院、专科医院及基层医疗卫生机构，旨在构建统一、规范、高效的医疗文书管理体系。基本原则确立“以患者为中心”的文书导向，强调病历是法律凭证而非单纯记录工具，必须真实、完整、准确、及时，严禁任何形式的篡改、伪造或代写。

适用范围覆盖全院所有临床科室，包括内科、外科、儿科、妇产科等，同时也包含医技科室（如放射、检验）的辅助检查记录及护理文书，确保业务流与文书流同步。在原则执行中，需严格区分急诊、住院、门诊及康复等不同场景下的病历侧重点，急诊病历侧重抢救记录与生命体征，住院病历侧重诊疗全过程，门诊病历侧重问诊与初步诊断。基本原则要求所有医务人员必须经过系统培训并通过考核方可上岗，对于新入职人员，必须完成病历书写规范与电子病历系统操作的全流程培训。

所有科室主任及护士长需作为本章节的“第一责任人”，对本科室病历质量负总责，建立科室内部“质控员-书写员-审核员”三级互检机制。

1.2术语定义与规范依据

“病历”在法律上特指由医疗机构医务部门组织，由医务人员书写，记载患者从入院到出院全过程的医疗文书总称，是医疗活动的重要法律凭证。“电子病历”是基于信息技术手段，对医疗业务信息进行采集、处理、存储、传输和交换，并支持人机