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医院口腔科服务满意度调查问卷.docx

医院口腔科服务满意度调查问卷.docx

    医院口腔科服务满意度调查问卷

    第一部分基本信息填写

    请您根据实际情况勾选或填写对应内容，所有信息仅用于满意度统计分析，我们将严格为您保密。

    1.您的性别：

    □男□女

    2.您的年龄：

    □18岁及以下□19-35岁□36-50岁□51-65岁□66岁及以上

    3.您的就诊类型：

    □首次到院就诊□复诊□定期口腔检查□口腔急症处理

    4.您本次就诊的口腔项目：（可多选）

    □口腔常规检查□龋病充填（补牙）□根管治疗□牙周洁治（洗牙）/牙周序列治疗

    □牙体缺损/缺失修复（镶牙、种植牙、烤瓷牙、全瓷牙等）

    □正畸治疗（牙齿矫正）□儿童口腔诊疗

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