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医院肿瘤规范化诊疗实施方案

为进一步落实《国家癌症防治行动计划（2023-2030年）》《肿瘤诊疗质量提升行动计划》要求，严格遵循国家卫生健康委发布的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》《中国常见恶性肿瘤诊疗指南》等规范，破解当前肿瘤诊疗中存在的路径执行不统一、个体化治疗不规范、多学科协作机制落地不足、诊疗全流程监管缺位等突出问题，全面提升本院肿瘤诊疗同质化、标准化水平，保障医疗质量安全，切实减轻肿瘤患者就医负担，结合本院实际制定本实施方案。

一、工作目标

（一）总体目标

利用2年时间构建覆盖肿瘤预防、诊断、治疗、康复全流程的规范化诊疗管理体系，实现诊疗行为可追溯、质量可管控、疗效可评估，使本院肿瘤诊疗核心指标达到国家三级公立医院绩效考核A等次要求，跻身省内肿瘤诊疗质量第一梯队。

（二）具体量化指标

1.诊断质量指标：所有肿瘤患者病理诊断准确率≥98%，TNM分期准确率≥95%，分子病理检测开展率覆盖指南要求的所有瘤种，非小细胞肺癌靶向药用药前基因检测率≥100%，乳腺癌、胃癌HER2检测率≥100%，结直肠癌RAS/BRAF检测率≥95%。

2.治疗质量指标：肿瘤诊疗指南符合率≥90%，Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.5%，化疗方案规范率≥95%，新型抗肿瘤药物适应证符合率≥100%，放疗定位准确率≥99%，多学科诊疗（MDT）开展率覆盖所有疑难、中晚期肿瘤病例，出院患者随访率≥9