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医院肿瘤疼痛规范化制度

一、总则

1.1制定目的

为规范我院肿瘤疼痛全流程管理，提升癌痛控制达标率，降低疼痛相关不良反应发生率，改善肿瘤患者生存质量，依据《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》《WHO癌症三阶梯止痛治疗原则》《麻醉药品和精神药品管理条例》等政策文件，结合我院诊疗实际制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于全院门诊、住院、日间诊疗及临终关怀阶段的所有肿瘤合并疼痛患者，覆盖肿瘤科、疼痛科、普外科、呼吸科、老年医学科等所有收治肿瘤患者的临床科室，以及药学部、护理部、医务部、医保办等相关职能部门。

1.3管理目标

肿瘤患者疼痛筛查率100%，评估准确率≥95%；

轻中度疼痛患者镇痛有效率≥90%，重度疼痛患者24小时内疼痛缓解率≥80%；

阿片类药物不良反应规范处理率100%；

患者及家属镇痛知识知晓率≥85%；

麻醉类镇痛药品处方合格率100%，无非法流弊事件。

二、组织架构与职责分工

2.1癌痛规范化管理小组

由医务部主任担任组长，肿瘤科主任、疼痛科主任、药学部副主任担任副组长，成员包括各临床科室骨干医师、疼痛专科护士、临床药师、麻醉医师、心理治疗师各1名。小组职责：

制定、修订全院癌痛管理相关制度、操作流程及质控标准；

定期组织医务人员开展癌痛诊疗培训，每年培训覆盖率100%，考核合格率≥90%；

每月开展癌痛管理质量督查，对问题科室下达整改通知书并跟踪落实；