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医院病历管理与医疗纠纷处理手册（执行版）

第1章病历书写规范与管理

1.1病历书写基本原则与法律效力

病历是记录患者诊疗全过程的法律文件，其法律地位等同于患者本人的医疗文书，具有严格的证据效力。所有病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十六字原则，严禁任何形式的涂改、伪造或销毁。

书写者需具备相应的医疗执业资格，在书写过程中必须保持思维清晰，确保内容与实际诊疗行为完全一致。必须严格执行“三级查房”制度，确保病历中记录的诊疗意见由住院医师、主治医师及以上医师共同确认并签名。病历内容必须包含完整的医患沟通记录，包括入院时、手术前后及出院时的谈话要点，确保医患双方意思表示一致。

病历中需详细记录患者病情变化及治疗反应，特别是对于危重患者，必须体现抢救过程中的紧急处置和生命体征监测数据。

住院病历书写时限有严格规定，一般要求入院记录在患者入院后24小时内完成，手术记录在术中24小时内书写，出院记录在出院后24小时内完成。对于急诊患者，若因病情危急无法在规定时间内完成书写，应在急诊记录或抢救记录中简要说明情况，并尽快补办完整病历。

若遇不可抗力导致病历书写延误，必须在病历首页注明延误原因、延误时间及补救措施，并由相关责任医师签字确认。电子病历系统的时间戳必须准确，系统自动记录的时间作为病历书写的法定时间依据，不得随意篡改系统时间。病历