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2025年临床医学诊疗常规与操作手册

第1章临床诊疗常规与基本操作流程

1.1患者身份核对与知情同意

严格执行“三查八对”制度，在患者入院登记、手术、输血及用药等关键节点，必须由两名医护人员共同核对患者姓名、年龄、住院号、床号、病历号、诊断及过敏史，核对无误后在《患者身份识别卡》上签字确认，并立即在电子病历系统中更新患者信息，确保“人、证、病”一致。对于老年患者或认知功能下降者，除核对基础信息外，需重点核对家属或监护人联系方式，并在《知情同意书》上明确标注“患者意识状态”及“家属联系方式”，若患者无法签署，需由两名医师共同评估并签署“无行为能力患者同意书”，注明替代决策人信息。

告知过程遵循“通俗化+书面化”原则，必须使用通俗易懂的语言解释检查目的、风险、可能结果及替代方案，同时提供书面《检查/治疗知情同意书》供患者或其法定代理人签字，严禁口头告知后仅记录在病历中，确保患者充分理解。针对特殊检查如CT、MRI、PET-CT等，必须详细告知辐射暴露风险及造影剂过敏风险，若患者有造影剂肾病史或过敏史，需在病历首页及检查单上特别标注，并记录患者对造影剂的具体过敏原描述及处理方案。告知内容需涵盖检查前准备事项（如禁食水时间、憋尿要求、体位限制）、检查中注意事项（如屏气配合、体位固定）及检查后恢复指导（如术后体位、活动限制、药物服用时间），并明确告知若发生不适应