医院护理不良事件整改方案.docx

医院护理不良事件整改方案

一、整改背景

本次整改基于我院2024年1-6月护理不良事件上报数据：上半年共上报护理不良事件127例，其中给药错误32例（占比25.20%）、压力性损伤26例（占比20.47%）、管路滑脱21例（占比16.54%）、跌倒/坠床19例（占比14.96%）、针刺伤8例（占比6.30%）、标本错误7例（占比5.51%）、其他事件14例（占比11.02%）。按事件等级划分，Ⅰ级（警告事件）2例、Ⅱ级（不良后果事件）18例、Ⅲ级（未造成后果事件）76例、Ⅳ级（隐患事件）31例。经根因分析，82.68%的事件与人员培训不到位、流程漏洞、监管体系不完善、风险预警机制缺失直接相关。