电子医嘱修改申请单.docVIP

医院

电子医嘱修改申请单

单号：

申请人

科室

修改

原因

修改内容

序号

原医嘱内容

修改后医嘱内容

1

2

3

4

5

6

7

8

9

科室主任意见

签字：日期：

护士长意见

签字：日期：

信息科解决方案

签字：日期：

医务科意见

签字：日期：

申请单履行完毕后留信息科进行存档

医嘱修改模板医院

医嘱修改模板

电子医嘱修改申请单

单号：

申请人

某某某

科室

精神科

修改

原因

因病人张某某，住院号：1000XXXX，（填写原因）原因错误需要修改（或删除）

修改内容

序号

原医嘱内容

修改后医嘱内容

1

2019-8-510:30阳性量表

2019-8-411:30阳性量表

2

2019-8-510:30阴性量表

删除

3

4

5

6

7

8

9

科室主任意见

同意修改或删除医嘱

签字：日期：

护士长意见

该医嘱未对病人收费产生影响，拟同意修改或删除

签字：日期：

信息科解决方案

签字：日期：

医务科意见

同意修改或删除医嘱

签字