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医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

为进一步落实《医疗质量管理办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《全国医院日常监测指标体系》等政策文件要求，强化全院医疗服务全流程质量管控，防范化解各类医疗安全风险，构建闭环式质量持续改进体系，切实保障患者合法权益与就医安全，结合医院实际运营情况与发展规划，制定本实施方案。

12个月内，全院核心医疗质量指标达标率稳定达到95%以上，不良事件主动上报率较基准值提升30%，重大医疗责任事故零发生，患者就医满意度稳定在92%以上；24个月内，建成覆盖诊疗、护理、院感、药学、医技、后勤全维度的质量安全管控体系，实现核心指标实时动态监测，PDCA循环改进机制全面落地，医疗质量安全核心指标优于同级同类医院平均水平；36个月内，形成可复制、可推广的质量安全管理经验，质量安全文化融入全院日常运营各环节，建成省级医疗质量与安全管理示范单位。

建立三级联动的医疗质量与安全管理组织体系，确保责任层级清晰、管控无盲区。第一层为院级医疗质量与安全管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗、护理、院感、行政的副院长担任副主任委员，成员涵盖医务部、护理部、院感科、药学部、医技科室、后勤保障部、医保科、法务科、财务科等部门主要负责人，主要职责为审定全院质量安全管理相关制度与实施方案，统筹协调改进资源，审批重大质量改进项目，研判处置重大医疗安全事件，对全院质量安全管理成效进行