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2026年医保违规行为内部追责处置办法

第一章总则

第一条为进一步规范医疗保障服务行为，强化内部管理，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，切实保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》以及国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的最新政策要求，结合本院实际运营情况及2026年医保监管新形势，特制定本办法。

第二条本办法适用于全院所有涉及医疗保障服务的科室、部门及全体工作人员（包括在编人员、合同制人员、规培生、进修生、返聘人员及外包服务人员等）。凡在医保服务过程中发生违规行为的，均依照本办法进行追责处置。

第三条内部追责处置坚持以下原则：

（一）依法依规，客观公正。严格遵循国家法律法规及医保服务协议规定，以事实为依据，以法律为准绳，确保追责过程公开透明，处理结果公平公正。

（二）分级负责，权责对等。落实科室主任负责制，强化“一岗双责”，将医保监管责任落实到具体岗位和个人，形成层层抓落实的责任体系。

（三）惩教结合，标本兼治。在严肃查处违规行为的同时，注重加强警示教育和业务培训，引导医务人员自觉规范诊疗行为，构建长效监管机制。

（四）违规必究，分类施策。对发现的违规行为，根据情节轻重、造成后果及整改态度，实施差异化处置，确保惩戒力度与违规程度相匹配。

第四条本办法所指医保违规行为，是指违反医疗保障相关政策规定、服务协议及医