内镜下化疗粒子植入知情同意书.docx

内镜下化疗粒子植入知情同意书

一、患者基本信息与诊疗背景

姓名：________性别：____年龄：____岁住院号/门诊号：________

科室：________床号：____操作内镜类型：□胃镜□结肠镜□超声内镜□支气管镜□其他

临床诊断：1.________________________（肿瘤名称、部位、病理类型、TNM分期：____期）；2.合并基础疾病：____________________________________

既往治疗史：□未接受过抗肿瘤治疗□根治性手术治疗时间：____年____月□化疗方案：____周期：____□放疗总剂量：