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2026年医保违规病历自查整改工作流程

为全面贯彻落实国家及省市关于深化医疗保障制度改革的决策部署，适应2026年医保基金监管新常态，进一步规范医疗服务行为，确保医保基金安全、高效、合理使用，切实维护参保群众合法权益，特制定本工作流程。本流程旨在通过制度化、标准化、精细化的自查整改机制，强化病历质量管理，提升医保合规水平，构建全流程、全周期的风险防控体系。

一、总体目标与基本原则

本次医保违规病历自查整改工作，旨在通过全面排查、精准识别、深入分析、彻底整改，实现“三个确保”和“一个提升”。即确保病历书写客观、真实、准确、及时、完整；确保诊疗行为规范、合理，符合临床路径及医保政策规定；确保医保基金支付合规，杜绝欺诈骗保及浪费行为。最终提升医疗机构内部医保精细化管理水平和核心竞争力。

工作遵循以下基本原则：一是坚持问题导向，聚焦高频、高发、高风险违规点；二是坚持数据驱动，充分利用信息化手段与人工审核相结合；三是坚持标本兼治，既纠正具体违规行为，又完善内控制度；四是坚持责权对等，明确各部门、各环节职责，落实奖惩机制。

二、组织架构与职责分工

为确保自查整改工作有序推进，成立医保违规病历自查整改工作领导小组，实行“一把手”负责制。领导小组下设办公室，负责日常统筹协调。同时，组建四个专项工作组，形成多部门联动的综合治理格局。

（一）医保管理办公室（牵头部门）

作为本次工作的核心执行机构