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中医颤证（气血亏虚）病历模版

一般项目

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：

婚况：□未婚□已婚□离异□丧偶职业：

籍贯：出生地：现住址：

联系方式：身份证号：

入院日期：年月日时记录日期：年月日时

病史陈述者：□患者本人□家属陈述可靠程度：□可靠□基本可靠□欠可靠

发病节气：

主诉

头部/肢体不自主颤动反复发作年，加重天。

现病史

患者缘于年前无明显诱因逐渐出现[头部不自主颤动/一侧肢体颤动/双侧肢体颤动]，活动及情绪激动时加重，安静休息时减轻，睡眠后颤动消失，初期症状较轻，未影响日常生活，未予系统检查及治疗。后上述症状逐渐加重，年前于医院就诊，诊断为“帕金森病/特发性震颤”，予以“美多芭/普萘洛尔”等药物治疗，初始用药症状可缓解，近年来症状逐渐进展，药量逐渐增加，药效减退。天前因[劳累/情绪激动/外感/睡眠不足]后颤动症状明显加重，表现为[双侧肢体近端及远端均可见颤动，幅度增大，持物不稳，无法独立完成精细动作，如系扣、持筷、书写，头部颤动频繁，无法保持颈部稳定，说话语调颤抖，语速减慢，行走时肢体协调障碍，步幅变小]，为求中医系统治疗今日来我院，门诊以“颤证（气血亏虚证）”收入院。

自发病以来，患者精神状态□神疲乏力□萎靡□尚可，情绪□焦虑□抑郁□平稳，睡眠□入睡困难□易醒□多梦□正常，食欲□纳差□纳少□尚可，大便□秘结（日一行，质