原创力文档内镜下激光治疗知情同意书
一、患者及授权委托人基本信息确认
患者姓名：____性别：____年龄：____住院号/门诊号：____身份证号：____联系电话：____住址：____
授权委托人姓名：____与患者关系：____身份证号：____联系电话：____住址：____
本人确认：授权委托人已获得我本人书面/口头授权，有权就本次治疗相关事项知情、签署同意文书并作出治疗决策，授权范围内的签字行为对我具有法律效力。
二、病情诊断与治疗方案拟定
经完善□内镜检查□影像学检查□病理组织学检查□实验室检查等相关术前检查，目前明确诊断为：
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2.____
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