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医用耗材临时采购申请表

申请科室：申请时间：年月日

患者姓名

住院号

临床诊断

使用日期

耗材名称

生产厂家

规格

申请数量

医保编码（27位）

医保类别

¨甲类¨乙类¨自费

注册证号

阳光平台最低价

计价单位

供应商名称

联系人/联系电话

申请目的意义

（包括耗材主要作用及临采理由等）

申请科室

申请医生：主任（签字）：日期：

耗材库意见

经办人（签字）：日期：

医工科意见

医工科主任（签字）：日期：

物价意见

科室经办人（签字）：日期：

医保意见

科室经办人（签字）：日期：

医务处意见

医务处主任（签字）：日期：

分管院领导

意见

分管院领导（签字）：日期：

院长意见

院长（签字）：日期：

备注：

临时采购耗材必须符合特殊情况(例如:病人特殊或紧急情况、上级部门紧急专项部署需要、突发事件或其它不可抗力原因需要临时采购新的医用耗材等)。