中医颤证（风阳内动）病历模版.docxVIP

中医颤证（风阳内动）病历模版

一般项目

姓名：XXX性别：□男□女年龄：岁民族：族

婚况：□未婚□已婚□离异□丧偶职业：籍贯：省市县

出生地：省市县现住址：联系电话：

工作单位：入院日期：年月日时分

记录日期：年月日时分病史陈述者：□患者本人□家属可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

主诉

头部及肢体肢体不自主震颤年/月，加重天/周。

现病史

患者年/月无明显诱因逐渐出现头部不自主摇动，后渐出现双侧/单侧上肢手部震颤，静止时震颤减轻，动作时震颤加重，在当地医院诊断为“帕金森病”/“特发性震颤”，予“美多芭、普萘洛尔”等药物治疗，震颤症状可暂时缓解，停药后复作。天/周前因情绪激动/劳累/饮酒后上述症状加重，头部摇动频繁，不能自主，肢体震颤幅度增大，持物、行走不稳，影响日常生活，为求中医系统性治疗来我院就诊，门诊以“颤证（风阳内动证）”收入院。

患者自发病以来，伴：□头晕头胀□面红耳赤□心烦易怒□口干口苦□腰膝酸软□耳鸣健忘□失眠多梦□大便干结□小便短赤；无□胸痛□呕吐□意识障碍□肢体偏瘫；饮食，睡眠，体重近期□无明显变化□下降kg□增加kg。

既往史

既往体质：□良好□一般□虚弱

既往病史：□高血压病年，最高血压/mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片/缬沙坦”控制血压，血压控制在/mmHg；□2型糖尿病年，规律服用“二甲