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乡镇卫生院病历书写基本规范实施细则

一、病历书写基本原则与基本要求

（一）人员资质要求：所有病历书写人员必须为取得相应执业资格、并在本乡镇卫生院注册的卫生专业技术人员；进修、实习、试用期医务人员书写的病历，必须经过本机构注册带教医师审阅、修改并签名确认后方可生效；无执业资格人员不得独立书写具有法律效力的病历文书。

（二）核心原则：病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，不得虚构、篡改、隐匿、销毁病历资料，不得遗漏重要诊疗信息。

（三）时限要求：1.普通门诊病历接诊即时完成；2.急诊病历、急诊留观首次记录接诊后30分钟内完成；3.住院入院记录24小时内完成，再次入院记录24小时