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2026年医保智能审核疑点核查处置流程

为深入贯彻落实国家医疗保障局关于医疗保障基金智能审核与监管的总体部署，适应2026年医疗保障制度改革深化及支付方式改革（DRG/DIP）全面落地的需求，进一步规范医疗保障基金使用行为，提升医保智能审核疑点核查处置工作的效率与精准度，切实保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，特制定本流程规范。本流程旨在构建全流程、闭环化、智能化的医保基金监管体系，明确各级医疗保障经办机构、定点医疗机构在智能审核疑点发现、推送、核查、申述、处置及反馈等环节的具体职责与操作标准。

第一章总则与工作原则

1.1建设目标

2026年医保智能审核疑点核查处置流程的建设，旨在依