痛经评估量表.docxVIP

痛经评估量表

一、一般人口学与疾病基础信息采集

项目

内容填写

选项勾选

年龄（岁）

□14岁□14-18岁□19-30岁□31-45岁□45岁

初潮年龄（岁）

□12岁□12-14岁□15-17岁□≥18岁

月经周期（天）

□21天□21-35天□35天□不规则

经期时长（天）

□3天□3-7天□7天

末次月经时间

年月日

-

生育状态

-

□未生育□已生育（□顺产□剖宫产□阴道助产）□已绝经

流产史

次

□无□1次□2次及以上

避孕方式

-

□无□宫内节育器□复方口服避孕药□避孕套□皮下埋植□其他

痛经分型

-

□原发性痛经（无盆腔器质性病变）□继发性痛经（合并盆腔器质性病变）

继发性痛经病因（继发性填写）

-

□子宫内膜异位症□子宫腺肌症□子宫肌瘤□慢性盆腔炎□子宫畸形□宫内节育器副作用□盆腔静脉淤血综合征□其他

痛经病程（年）

□1年□1-3年□4-10年□10年

疼痛变化趋势

-

□无明显变化□逐渐减轻□进行性加重

既往治疗史

-

□未接受任何治疗□非处方解热镇痛药（布洛芬、对乙酰氨基酚等）□处方阿片类镇痛药□激素治疗（避孕药、孕激素、GnRH-a等）□中医药治疗（中药、针灸、艾灸、推拿等）□手术治疗□心理干预□其他

既往治疗应答

-

□完全缓解□部分缓解（疼痛减轻50%以上）□轻微